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ETHIK/936: Migration und Gesundheit (6) Risken und Chancen aus jugendpsychiatrischer Sicht (Dt. Ethikrat)


Dokumentation der Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2010
Migration und Gesundheit - Kulturelle Vielfalt als Herausforderung für die medizinische Versorgung

Risiken und Chancen der Migration aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht

Von Alain Di Gallo


Leben bedeutet immer Auseinandersetzung mit Fremdem und mit der Differenzierung zwischen "fremd" und "eigen". Lebensvielfalt und Veränderungen wären weder kulturell, seelisch noch biologisch möglich, wenn wir alles Fremde abstießen. Bereits vor der Geburt, während der Schwangerschaft wächst ein genetisch fremdes Individuum im Körper der Mutter heran. Ihr Immunsystem, das sonst sehr genau zwischen "fremd" und "eigen" unterscheidet, lässt das zu. Auch die Migration fordert eine Balance zwischen "fremd" und "eigen", ein Gleichgewicht zwischen unterschiedlichen emotionalen, sozialen und kulturellen Bedürfnissen und Ansprüchen. Das Eigene gibt Vertrauen und verbindet, doch es erstarrt, wenn es sich nicht mit Fremdem und Neuem mischt.

Migration macht nicht krank, aber sie ist ein Risikofaktor. Neben den Erfahrungen im Ursprungsland und den Umständen der Auswanderung oder Flucht spielen auch soziale Faktoren im Immigrationsland eine wichtige Rolle dafür, wie die Migration erlebt und verarbeitet wird. Diese sozialen Faktoren werden manchmal unreflektiert kulturellen Differenzen zugeordnet:

Die soziale Stellung von Migrantenfamilien ist oft tiefer als im Heimatland, was besonders für die Väter, die die Familie traditionell nach außen vertreten, einen ausgeprägten Verlust von Selbstwert und Selbstverständnis bewirken kann.
Die Bildungssituation von vielen Erwachsenen und Kindern ist unbefriedigend, besonders die frühzeitige Selektion in den Schulen benachteiligt sie. In Basel werden Migrantenkinder überdurchschnittlich oft in Kleinklassen eingeschult und Schultypen mit geringen Ansprüchen werden zweieinhalb Mal so häufig von ausländischen Kindern besucht wie von einheimischen Kindern.
Migrantenfamilien leben häufiger in finanzieller Not, engen Wohnverhältnissen, verkehrsbelasteter Umgebung.
Ihre Gesundheitssituation ist schlechter als diejenige der Einheimischen, zum Teil deshalb, weil der Zugang zur Gesundheitsversorgung erschwert ist.

Es gibt keine systematischen Daten zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund in der Schweiz. Eine gute Übersicht zur Gesundheit der schweizerischen Migrationsbevölkerung wurde zwar 2006 im Bundesgesundheitsblatt publiziert,[1] aber sie erfasste keine Personen unter 15 Jahren und differenzierte die eingeschlossenen über 15-jährigen Adoleszenten nicht von der übrigen Stichprobe. Es gibt eine Studie, die zeigte, dass in Deutschland untersuchte Flüchtlingskinder häufiger an posttraumatischen Belastungsstörungen und an Depressionen litten als gleichaltrige einheimische Kinder. Die Migrationserfahrungen, die einzelne Familien machen, sind aber viel zu heterogen, um daraus allgemeingültige Schlüsse zu ziehen.

Kinder erleben die Migration anders als Erwachsene. Es ist nicht ihr Entscheid, das Herkunftsland - aus welchem Grund auch immer - zu verlassen. Es wird über sie, nur selten mit ihnen entschieden. Je jünger das Kind, umso stärker ist seine Abhängigkeit und umso belastender oder gar traumatisch erlebt es Trennungen oder den Verlust von Kontrolle und Integrität bei seinen Bezugspersonen. Andererseits sind die Flexibilität und die Fähigkeit, sich auf veränderte Lebensumstände einzustellen, zum Beispiel eine neue Sprache zu erlernen, im frühen Alter noch sehr groß.

Kinderpsychiatrie ist immer auch Familienpsychiatrie. Kinder identifizieren sich mit den Zielen und Ängsten ihrer Eltern, mit den Rollen, die ihnen innerhalb der Familie zugeschrieben werden. Gleichzeitig erfordern die Entwicklung der Autonomie und einer eigenständigen Identität aber auch Ablösung von diesen Zuschreibungen. Migration führt oft zur Veränderung familiärer Rollen und Hierarchien. Viele Kinder und Jugendliche beherrschen die neue Sprache besser als ihre Eltern und finden sich im Alltag oder im Umgang mit Behörden besser zurecht. Sie übernehmen dann Aufgaben, die einerseits nicht altersgemäß sind und andererseits die Eltern in ihrer Autorität beschneiden. Während es manchen Kindern gelingt, sich in beiden "Welten" gut zu orientieren, versuchen die Eltern oft eher, die Stabilität der Familie zu retten, indem sie - im Sinne einer emotionalen Überlebensstrategie - am Herkömmlichen festhalten und sich gegen die neuen Einflüsse wehren. Familienregeln werden dann sehr strikt gehandhabt, was fast zwangsläufig zu Konflikten führt. Nicht alle Kinder schaffen den kulturellen Spagat leicht. Manche überfordern sich im Versuch, den widerstrebenden Anforderungen gerecht zu werden, und verlieren sich in den damit verbundenen Loyalitätskonflikten.

Nura, eine 16-jährige Jugendliche, wurde wegen wiederholter Ohnmachtsanfälle in unserer Klinik behandelt. In ihrem Zimmer hing die moderne Lederjacke neben einem traditionellen Gewand aus ihrer Heimat. Im Alltag mit den anderen Jugendlichen auf der Station trug Nura fast immer ihre Jacke, obwohl sie wusste, dass ihr Vater das nicht mochte. Wenn der Vater zu Besuch kam, zog sie jeweils das Gewand an. Der Vater sah zwar die Lederjacke hängen, nahm sie aber nicht zur Kenntnis. Scheinbar war nun alles in Ordnung, doch für Nura blieb eine Synthese unmöglich und die nicht zu vereinbarenden Gefühle fanden wohl Ausdruck im Konversionssymptom, in den Ohnmachtsanfällen.

Blerim, ein 11-jähriger Knabe, kam wegen ausgeprägter sozialer Ängstlichkeit in ambulante Therapie. Auch mit der Therapeutin sprach er kaum. Beide bedurften eines Übergangsmediums, um miteinander in einen Dialog zu kommen. Mit dem "Szeno", einem standardisierten Baukasten, der in der Kinderpsychiatrie zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken verwendet wird, baute Blerim eine eindrückliche Szene. Sie stellte zwei klar voneinander getrennte Bereiche dar. Das Haus der Familie mit dem eingezäunten Garten und den Nutztieren, quasi eine kleine, sich selbst versorgende, gegen außen aber abgeschottete Welt, darum herum der Wald mit den wild lebenden Tieren. Die Szene spiegelte die Situation der Familie, die Abschottung der Eltern, die sich kaum integrierten und ihr Herkunftsland idealisierten. Blerim fühlte sich zu Hause durchaus getragen, konnte aber die Welt jenseits, die Schule, den Sportklub und seine beginnende Pubertät kaum erkunden. Sie blieben zu gefährlich. Blerim konnte nun nicht einfach den Zaun niederreißen, um in die Wildnis hinauszutreten. Das wäre für Knaben viel zu bedrohlich gewesen. Um im Bild zu bleiben: Der Fuchs, den Blerim im Wald aufgestellt hatte, würde sofort eindringen und die Hühner im Garten fressen. Es war die Aufgabe der Therapeutin, mit Blerim und seiner Familie vorsichtig nach Öffnungen zu suchen und die damit verbundene Angst auszuhalten.

Basel ist ein Stadtkanton, ähnlich dem Bundesland Berlin, nur viel kleiner mit seinen 190.000 Einwohnern. Die Agglomeration, die auch das grenznahe Deutschland und Frankreich einschließt, zählt etwa nochmals so viele Menschen. In der Stadt Basel leben rund 32 Prozent Ausländerinnen und Ausländer. Davon wurde die Hälfte in der Schweiz geboren und über ein Drittel lebt seit über 30 Jahren hier. Die Zahl der Ausländer lässt sich schwer mit anderen Ländern vergleichen und sagt nur bedingt etwas über die Bevölkerungsstruktur aus, weil die Schweiz eine relativ restriktive Einbürgerungspolitik betreibt. Die Schweiz ist traditionell ein Einwanderungsland und Basel durchaus ein kleiner Schmelztiegel. In der Mittelstufe, dem 5. bis 7. Schuljahr, werden 3200 Kinder aus 60 Herkunftsländern mit über 40 Muttersprachen unterrichtet.

Seit 1999 besitzt Basel ein Integrationsleitbild.[2] Es wurde federführend von einer Ethnologin verfasst. Das Leitbild ist ein bewusst knapp gehaltenes Grundlagenpapier. Es vollzieht einen konsequenten Paradigmawechsel vom Defizit- zum Ressourcenansatz. Migration wird nicht primär mit Gefahr und Abhängigkeit verbunden, sondern explizit als Chance gesehen. Das Motto ist Fördern und Fordern und beinhaltet auch einen Integrationsdruck. Das Leitbild basiert auf drei Grundgedanken:

- Aufbau auf dem vorhandenen Potenzial,
- Integration als gesamtgesellschaftliches und gesamtstädtisches Anliegen,
- Respekt für einen bewussten und sorgsamen Umgang mit Differenz.

Der Unterschied zwischen Potenzial- und Defizitansatz lässt sich an einem aktuellen Beispiel zeigen. In Basel werden rund 3000 muslimische Kinder an den Schulen unterrichtet. Die Familien von neun Kindern verweigern gegenwärtig den gemischt geschlechtlichen Schwimmunterricht. Man kann nun diese neun Kinder als Zeichen der Integrationsschwierigkeiten muslimischer Familien bewerten oder den Standpunkt vertreten, dass fast alle Kinder den Schwimmunterricht besuchen und auch ihre Eltern darin ein Potenzial erkennen, das ihnen im Heimatland vielleicht noch völlig unmöglich erschienen wäre.

Ein Leitbild zeigt nur Grundsätze auf, es bedarf deshalb weiterer Strukturen zu seiner Umsetzung. Aus diesem Grund wurde in Basel ein Integrationsgesetz geschaffen, das seit dem 1. Januar 2008 wirksam ist. Es legt Regeln zum Integrationsprozess, aber auch zur Chancengleichheit und Bekämpfung von Diskriminierung fest.

In § 3 Abs. 3 steht: "Die Migrantinnen und Migranten sind verpflichtet, sich mit den hiesigen gesellschaftlichen Verhältnissen und Lebensbedingungen auseinanderzusetzen und sich die dafür notwendigen Sprachkenntnisse anzueignen."[3]

In § 5 Abs. 2 steht: "Die Erteilung einer Aufenthaltsbewilligung kann zur Erreichung der Integrationsziele mit der Auflage verbunden werden, dass ein Sprach- oder Integrationskurs mit ernsthaftem Engagement absolviert wird."[4]

Es bleibt also Interpretationsspielraum offen. Einigen ist das Gesetz zu streng, anderen zu unverbindlich. Aber es konnte mit ihm ein politischer Konsens gefunden werden. Ein Referendum gegen das Gesetz, für das 2000 Unterschriften notwendig gewesen wären, kam nicht zustande. In Basel besteht heute die Möglichkeit, mit Ausländern aus Nicht-EU-Ländern eine Integrationsvereinbarung zu treffen. In ihr werden verbindliche Ziele vereinbart, deren Nichterfüllung als letzte Konsequenz - wenn zusätzliche Faktoren, wie Kriminalität oder Sozialhilfebezug dazukommen - den Entzug der Aufenthaltsbewilligung zur Folge haben kann.

Abschließend wird anhand eines Fallbeispiels der Integrationsprozess einer Familie in Basel vorgestellt, an dem auch unsere kinder- und jugendpsychiatrische Klinik während mehrerer Jahre beteiligt war: Alyssa lebte mit ihren Eltern und ihren drei Geschwistern in einem politisch und militärisch umkämpften Gebiet im Nahen Osten. Als sie achtjährig war, musste die Familie vor den kriegerischen Wirren fliehen. Auf der Flucht wurde Alyssa für kurze Zeit von den Eltern getrennt. Schließlich fand sie ihre Familie wieder und gelangte auf Umwegen in die Schweiz. Alyssas Geschwister lebten sich hier in der Schule problemlos ein und lernten rasch Deutsch. Sie hingegen litt unter heftigen Angstattacken, getraute sich nicht, allein zu sein, und schreckte nachts häufig auf. Am meisten Sorge bereitete den Eltern, dass Alyssa sich wie ein kleines Kind verhielt und kaum noch ein Wort sprach. Sie wurde in eine heilpädagogische Sonderschule eingeteilt.

Der Kontakt mit unserer kinderpsychiatrischen Poliklinik erfolgte schließlich auf Vermittlung der Lehrerin. Für den Therapeuten stellte sich bei Alyssa die Frage, ob es sich bei ihrem sprachlichen, kognitiven und emotionalen Entwicklungsrückstand in erster Linie um eine Veranlagung handelte oder ob die Symptome hauptsächlich eine Reaktion auf die traumatischen Erlebnisse der Flucht darstellten. Mit anderen Worten: Hatte es Alyssa vielleicht vor Schrecken die Stimme verschlagen? Rückblickend betrachtet spielte wahrscheinlich beides eine Rolle. Die Eltern erzählten, dass sich Alyssa schon als kleines Kind langsamer und schwerfälliger als ihre Geschwister entwickelt hätte. Alyssa hatte aber auch als Einzige während der Flucht eine Trennung von ihrer Familie erlebt, und wahrscheinlich standen ihr weniger persönliche Ressourcen für die Verarbeitung dieser schrecklichen Erfahrung zur Verfügung. Entsprechend heftig war ihre traumatische Reaktion.

Im Verlaufe der folgenden Jahre machte Alyssa eine eindrückliche Entwicklung durch. Sie gewann an Selbstsicherheit, sprach wieder mehr und war weniger furchtsam. Auch in der Schule zeigte sie sozial und leistungsmäßig Fortschritte. Nachdem das Hadern der Eltern um Alyssas "Langsamkeit" unsere Gespräche lange beherrscht hatte, rückten für die Familie jetzt auch anderen Themen in den Vordergrund. Die Familie erhielt eine Aufenthaltsbewilligung in der Schweiz. Das brachte einerseits Sicherheit und Entlastung, bedeutete aber auch längerfristige Trennung und Abschied von der Heimat. Die Geschwister von Alyssa fanden sich bestens zurecht, der Vater arbeitete und lernte die Sprache, aber die Mutter verstand kaum ein Wort Deutsch und hatte Heimweh. Beschämt erzählte sie dem Therapeuten, dass ihre Kinder sie manchmal auslachen würden, wenn sie sich nicht getraue, jemanden außerhalb des Hauses anzusprechen oder um Rat zu fragen. Alyssa, die beim Gespräch dabei war, begann zu kichern. Die Mutter war jetzt in der Familie zur Trägerin der fehlenden Sprache geworden.

Der Therapeut empfahl der Mutter, einen Deutschkurs zu besuchen. Es gibt dafür gute niederschwellige Angebote in Basel. Der Vorschlag wurde vom Vater sofort mit der Begründung abgelehnt, seine Frau habe neben dem Haushalt und ihrer Tätigkeit als Reinigungskraft keine Zeit für einen solchen Kurs. So sehr er sich für die Bildung und Integration seiner Kinder engagierte, so strikt blieb seine traditionell, rückwärtsgewandte Ausrichtung in der Ehebeziehung.

Dieses Beispiel zeigt, wie komplex sich der Prozess der Integration einer Familie darstellen kann und welche Herausforderung, aber auch Chance es bedeutet, alle Ziele, Ansprüche und Wertvorstellungen miteinander zu vereinen. Der Therapeut pochte weiter auf die Sprache als Ressource und den Deutschkurs für die Mutter. Der Vater entgegnete, sie hätten vier Kinder, seien auf den Verdienst der Mutter angewiesen, um unabhängig zu bleiben und nicht auf staatliche Sozialhilfe angewiesen zu sein. Beides gute Argumente! Eine einfache Lösung bot sich nicht an. Aber die Familie und der Therapeut blieben weiter im Gespräch, forderten einander heraus und suchten gemeinsam nach einem Weg. Auch das ist ein Aspekt der Integration.


Alain Di Gallo, geb. 1960, PD Dr. med. habil., Psychiater, 2007-2010 leitender Arzt und stellvertretender Chefarzt an der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel. Seit Januar 2011 Chefarzt Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst, Kantonale Psychiatrische Dienste Basel-Landschaft.


Anmerkungen

[1] Weilandt 2006.

[2] Leitbild und Handlungskonzept des Regierungsrates zur Integrationspolitik des Kantons Basel-Stadt, online im Internet:
http://www.welcome-to-basel.bs.ch/leitbild_original.pdf [19.6.2010].

[3] Gesetz über die Integration der Migrationsbevölkerung (Integrationsgesetz), online im Internet:
http://www.welcome-to-basel.bs.ch/integrationsgesetz_publiziert.pdf [16.9.2010].

[4] Ebd.


Literatur

Adam, Hubertus (2009): Seelische Probleme von Migrantenkindern und ihren Familien. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 58 (4), 244-262.

Lanfranchi, Andrea (2002): Zur psychosozialen Situation von Migrationsfamilien. In: Wanner, Philippe et al. (Hrsg.): Familien und Migration. Beiträge zur Lage der Migrationsfamilien und Empfehlungen der Eidgenössischen Koordinationskommission für Familienfragen. Bern, 77-97.

Schepker, Renate (2009): Beiträge aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Prävention und Integration bei Kindern in Zuwandererfamilien. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 58 (4), 263-277.

Svejda-Hirsch, Lenka; Streb, Peter (2009): Kulturwechsel und Erkrankung - von Unterschieden und Gemeinsamkeiten. Schweizerische Ärztezeitung, 90 (41), 1585-1587.

Weilandt, Caren (2006): Gesundheitsmonitoring der Migrationsbevölkerung in der Schweiz. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 49 (9), 866-872.


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INHALT

Axel W. Bauer - Vorwort
Maria Böhmer - Gesundheit als Ziel der Integrationspolitik
Oliver Razum - Gesundheit von Migranten: Hintergründe
Ilhan Ilkilic - Medizinethische Aspekte des interkulturellen Arzt-Patienten-Verhältnisses
Theda Borde - Frauengesundheit und Migration: Bedürfnisse - Versorgungsrealität - Perspektiven
Alain Di Gallo - Risiken und Chancen der Migration aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht
Andreas Spickhoff - Spezielle Patientenrechte für Migranten? Juristische und rechtsethische Überlegungen
Bettina Schlemmer - "Migranten ohne Pass" beim Arzt: Realität und politische Konsequenzen
Ulrike Kostka - Die medizinische Versorgung von Migrantinnen und Migranten zwischen Solidarität und Eigenverantwortung


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Quelle:
Dokumentation der Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2010
Migration und Gesundheit - Kulturelle Vielfalt als Herausforderung
für die medizinische Versorgung
© 2010 - Seite 53 - 58
Herausgeber: Geschäftsstelle des Deutschen Ethikrates
Vorsitzender: Prof. Dr. Edzard Schmidt-Jortzig
Sitz: Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften
Jägerstr. 22/23, 10117 Berlin
Telefon: 030/203 70-242, Telefax: 030/203 70-252
E-Mail: kontakt@ethikrat.org
Internet: www.ethikrat.org


veröffentlicht im Schattenblick zum 27. Mai 2011