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POLITIK/2100: Schließungen von Geburtshilfen in Schleswig-Holstein - Debatte im Kieler Landtag (SHÄB)


Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt Nr. 11, November 2022

Emotionen drohen Qualität in den Hintergrund zu drücken

von Dirk Schnack


GEBURTSHILFE. Die Diskussion um die Zahl der geburtshilflichen Abteilungen in Schleswig-Holstein reißt nicht ab. Ende September war das Thema erneut Gegenstand der Debatte im Kieler Landtag. Vorher hatte die Paracelsus Klinik in Henstedt-Ulzburg überraschend erklärt, ihre Station zu schließen - trotz einer Zahl von jährlich 700 bis 800 Entbindungen.


Schließungen von Geburtshilfen sofort stoppen - unhaltbare Zustände beenden". So lautete ein gemeinsamer Antrag von SPD und SSW, der zu einer Landtagsdebatte zu diesem Thema in Schleswig-Holstein führte - nicht zum ersten Mal in diesem Jahr. Die Wortwahl zeigte, wie emotional dieses Thema besetzt ist. Nach der Debatte wurde dieser Antrag genauso wie die Alternativanträge von FDP und der Landesregierung aus CDU und Bündnis 90/Die Grünen zur weiteren Bearbeitung in den Sozialausschuss des Landes überwiesen. Erstmalig tagte dann am 13. Oktober im Sozialministerium der Arbeitskreis "Qualitätszirkel Geburtshilfe S-H" über die Zukunft der kleinen Geburtenstationen im Land. Über die Inhalte wurde Vertraulichkeit vereinbart. Dass sich die Politik so intensiv mit dem Thema beschäftigte, lag u. a. an der Ankündigung der Paracelsus Klinik, die Geburtshilfe vor Ort zu schließen.


Paracelsus begründet mit bundesweiten Vorgaben

Die unerwartete Ankündigung wird von der Klinik mit "Rahmenvorgaben für die geburtshilfliche Versorgung, die nicht unerhebliche zusätzliche Ressourcen erfordern" begründet. Hinzu kämen die von der Regierungskommission des Bundes für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung vorgelegten Empfehlungen zur Finanzierung der Geburtshilfe sowie "zunehmend erschwerte Rahmenbedingungen im derzeit stark gebeutelten deutschen Gesundheitswesen". Neben diesen Hinweisen auf bundesweite Bedingungen nennt Paracelsus auch strukturelle und personelle Veränderungen an der Klinik als Begründung. "So wird beispielsweise eine ausreichende kinderärztliche Versorgung am Standort nicht mehr gegeben sein, die bisherige Kooperation mit einer Level-1-Einrichtung für die Weiterverlegung bei Komplikationen werde der Klinik gekündigt", hieß es. Weiter führt das Haus verschärfte Ausschlusskriterien vor, um die Versorgungsqualität und Sicherheit insbesondere für Neugeborene sicherzustellen. Konkret nennt Paracelsus aufgestockte Anforderungen an die personelle Ausstattung, diese "könnte die Klinik zukünftig nicht mehr sicherstellen", hieß es. Klinikmanager Sebastian Margaschewski begrüßte "Bemühungen seitens der Politik, eine flächendeckende und qualitativ hochwertige Geburtsmedizin sicherzustellen". Für ihn sei es "nur allzu verständlich, dass die geplanten neuen Regularien neben der Geburtshilfe immer auch eine pädiatrische Abteilung unter einem Dach fordern." Konsequenz für seine Klinik: "Für eine Klinik unseres Zuschnitts bedeutet dies jedoch, dass unsere personellen und strukturellen Ressourcen den Anforderungen nicht mehr entsprechen". Im weiteren Verlauf der Begründung geht Margaschewski darauf ein, was ein weiterer Betrieb der Geburtshilfe wirtschaftlich bedeuten würde: Ein "dauerhaft subventionsfreier Betrieb der Abteilung" sei "schlechterdings unmöglich und würde langfristig das Fortbestehen der gesamten Klinik gefährden".


Zahl der Geburtshilfen im Land deutlich rückläufig

Paracelsus bemühte sich, schon mit der Schließungsankündigung darauf hinzuweisen, dass die Versorgung dennoch weiterhin gesichert sei. "In der Region ist eine ausreichende und qualitativ exzellente geburtshilfliche Versorgung gewährleistet. Werdende Eltern sind auch dort weiterhin in den allerbesten Händen", sagte Margaschewski. Die umliegenden Kliniken würden über die sich verändernde Situation informiert. "Umliegende Kliniken" bedeuten im Fall von Henstedt-Ulzburg auch Hamburger Geburtskliniken. In Schleswig-Holstein fällt mit der Schließung von Henstedt-Ulzburg ein Baustein in der Versorgung aus, der von vielen aufgrund der Zahl der Geburten als gesetzt galt. Neben den Geburtshilfe-Standorten in Kiel (UKSH und Städtisches Krankenhaus), Lübeck (UKSH und Marienkrankenhaus), Flensburg und Neumünster gibt es noch Abteilungen in Schleswig, Husum, Rendsburg, Heide, Itzehoe, Pinneberg, Segeberg, Eutin, Reinbek und Geesthacht. Die Zukunft der Abteilungen in Preetz und Eckernförde ist unsicher. Ob die verbleibenden Standorte für eine die Versorgung ausreichen, darüber gehen die Meinungen in der Bevölkerung, in der Politik, unter Medizinern und Hebammen auseinander. Deutlich wurde in vielen Beiträgen, dass von der Politik erwartet wird, andere Rahmenbedingungen zu schaffen.

Doris Scharrel, Vorsitzende im Landesverband der Frauenärzte in Schleswig-Holstein, macht im Interview mit dem Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt deutlich, dass sie sich eine stärkere Betonung der qualitativen Aspekte in dieser Diskussion wünscht (siehe Interview unten).

Prof. Henrik Herrmann, Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein, unterstützt sie in dieser Frage. "Für die Ärztekammer Schleswig-Holstein stehen in der Diskussion um die Geburtshilfe die Qualität der medizinischen Versorgung und die Sicherheit der Gebärenden und des Kindes im Vordergrund. Ökonomische Gründe dürfen für Schließungen von geburtshilflichen Abteilungen nicht ausschlaggebend sein, der patienten- und aufgabengerechte Aufwand muss gegenfinanziert werden"; sagte Herrmann. Er betonte außerdem: "Wenn Geburten in Krankenhäusern stattfinden, dann sind ausreichend Fachkräfte im interprofessionellen Team vorzuhalten, um sofort adäquat reagieren und behandeln zu können und die Sicherheit zu gewährleisten."


Hebammenverband fordert einen Paradigmenwechsel

Eine andere Sichtweise vertritt der Hebammenverband in Schleswig-Holstein, der nicht erst seit der Ankündigung von Paracelsus die "Versorgung schwangerer Frauen und ihrer Babys in Gefahr" sieht. In einer Pressemitteilung hieß es: "2.000 Frauen müssen sich in diesem Jahr eine andere, eine weiter entfernte Geburtsklinik suchen." Ob diese Kliniken die Versorgung nach den Leitlinien der Geburtshilfe gewährleisten können, sieht der Hebammenverband kritisch. Verantwortung trägt aus seiner Sicht die Politik. Die zentralen Forderungen des Verbandes:

• Paradigmenwechsel herbeiführen: Der normale Ablauf der Geburt ist nach Beobachtung der Hebammen aus dem Blick geraten. Dies schüre Ängste, weil Geburtshilfe nur noch dem pathologischen Ansatz, dass Komplikationen unabdingbar sein könnten, folge. Daraus resultiert eine Verunsicherung bei den Eltern. Im System werde darauf mit reduzierter Versorgungsdichte reagiert, die eine wohnortnahe Versorgung nicht mehr möglich mache.

• Die Umsetzung des nationalen Gesundheitsziels rund um die Geburt und damit die Gewährleistung der 1:1-Betreuung bei der Geburt.

• Veränderte Vergütung in der Geburtshilfe: Die Fallkostenpauschale setzt aus Sicht des Verbandes Fehlanreize, die Vergütung müsse bedarfsgerecht erfolgen.

• Die Geburtshilfe muss in die Grund- und Regelversorgung aufgenommen werden.


Die Positionen der Gesundheitspolitiker

Seit Jahren reden und diskutieren wir im Landtag zur Situation der Geburtshilfe. Und es ändert sich nichts, im Gegenteil: Die Situation verschlechtert sich weiter". Nicht nur bei SPD-Gesundheitspolitikerin Birte Pauls war Frust zu spüren. Die Situation der Geburtshilfe-Abteilungen ist für alle Parteien unbefriedigend. Zugleich wurde in der Diskussion im Parlament deutlich, welche Grenzen der Landespolitik bei diesem Thema gesetzt sind. Zentrale Statements in Auszügen zusammengefasst:

• Birte Pauls, SPD:
Sie warf der Landesregierung vor, der Entwicklung tatenlos zuzuschauen und einer "kalten Strukturbereinigung ihren Lauf" zu lassen. Geburtshilfe darf aus ihrer Sicht kein "Markt der Möglichkeiten", sondern muss Teil der Grundversorgung sein und vom Land koordiniert werden. In Bezug auf die Ausbildung und die Situation der Hebammen sieht Pauls bei der Landesregierung "Planlosigkeit", weil es für die genügend Bewerberinnen für entsprechende Studienplätze zu wenige Kliniken für die praktische Ausbildung gebe. Verweise auf bundesweite Rahmenbedingungen lässt sie nicht gelten - aus ihrer Sicht sind dem Land genügend Handlungsspielräume gegeben.

• Dr. rer. pol. Heiner Garg, FDP:
Nach seiner Wahrnehmung hat die Schließung in Henstedt-Ulzburg nichts mit qualitativen Gesichtspunkten zu tun. "Henstedt-Ulzburg ist ein Paradebeispiel dafür, wie es nicht laufen darf. Da wird eine Geburtshilfe tatsächlich ausschließlich unter betriebswirtschaftlichen Aspekten eines privaten Klinikträgers geschlossen." Der frühere Landesgesundheitsminister verwies auf den begrenzten Einfluss des Landes, wenn Klinikträger wie im Fall Paracelsus Versorgungsverträge zurückgeben. Er erwartet zugleich, dass der Klinikträger plant, nach Rückgabe des Versorgungsauftrages andere, für ihn lukrativere Kapazitäten aufzubauen. In diesem Fall empfiehlt Garg ein Exempel zu statuieren und die Bewilligung dieser Kapazitäten abzulehnen. Begründung: "Das darf man den Trägern nicht durchgehen lassen." Als Lösung schlägt Garg eine geänderte Krankenhausvergütung vor mit erlösunabhängiger Basisfinanzierung - nicht nur für die Geburtshilfe, sondern für alle Bereiche.

• Hauke Hansen, CDU:
Der Abgeordnete aus Neumünster verwies auf den Personalmangel im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe, der nach seiner Beobachtung ursächlich für einige Schließungen von geburtshilflichen Abteilungen im Land war. Um auch kleinere Geburtskliniken in der Fläche erhalten zu können, hält er feste Kooperationen zwischen Geburtskliniken verschiedener Versorgungsstufen für sinnvoll. Hebammen bescheinigte er eine "zentrale Bedeutung" im Gesundheitssystem. Deshalb erwartet er eine zügige Umsetzung des Beschlusses im Koalitionspapier, mehr Studienplätze für Hebammenwissenschaften zu schaffen. Die Finanzierung der Geburtskliniken muss auch aus Sicht Hansens angepasst werden, insbesondere durch Entlastung bei den hohen Vorhaltekosten.

• Jasper Balke, Bündnis 90/Die Grünen:
Balke verwies auf Verantwortlichkeiten: Schließungen seien Entscheidungen der Träger, nicht des Landes. Nach seiner Wahrnehmung können kleine Geburtshilfeabteilungen oft nicht kostendeckend arbeiten, etwa weil die Zahl der Geburten zu gering ist. "Deshalb muss sich schleunigst etwas am Vergütungssystem ändern, um wirtschaftliche Fehlanreize in der Versorgung zu beenden", sagte der Medizinstudent aus Lübeck. Zusätzlich zu den DRG müsste deshalb eine Grundfinanzierung die Vorhaltekosten decken. Außerdem tritt er für eine Aufwertung und bessere Bezahlung der physiologischen Geburt ein. Er gab aber zu bedenken: "Beides sind dicke Bretter, die wir Richtung Bund bohren und nicht allein auf Landesebene regeln können."

Ende Oktober zeigte ein gemeinsames Statement der CDU-Parlamentarier Hauke Hansen und Werner Kalinka, wie sehr das Thema zwischen den Parteien für Disput sorgt. "Ständiges Mäkeln, ohne Lösungen aufzuzeigen wie die SPD-Landtagsfraktion es macht, hilft nicht weiter", beschwerten sich die beiden. Namentlich adressierten sie Birte Pauls. Zugleich vermissen sie von der Bundesregierung konstruktive Beiträge. An Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) richteten sie folgende Erwartung: "Wenn der Minister die Sicherstellung der besseren Versorgung der Geburtshilfe und die Notwendigkeit der Unterstützung kleinerer Kliniken betone, müssten den Worten jetzt Taten folgen."

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"Ausschlaggebend ist der Fachkräftemangel"

INTERVIEW. Doris Scharrel, Vorsitzende des Berufsverbandes der Frauenärzte in Schleswig-Holstein, zur Situation der Geburtshilfe in Schleswig-Holstein.


Ändert sich durch die Schließung in Henstedt-Ulzburg etwas an der grundsätzlichen Problematik aus Ihrer Sicht?

Doris Scharrel: Nein, ausschlaggebend für eine eventuelle Schließung der geburtshilflichen Abteilung in Henstedt-Ulzburg und damit Rückgabe des Versorgungsauftrages ist der anhaltende Fachkräftemangel. In einem Kooperationsvertrag mit dem UKE Hamburg hat man einen personellen Austausch vereinbart. Da das UKE jetzt selbst einen massiven Fachkräftemangel hat, kann man die Klinik in Henstedt-Ulzburg nicht mehr mitversorgen. Die Presse spricht von Schließung aus Gründen der Wirtschaftlichkeit, es ist aber eindeutig das in vielen Bereichen bestehende Fachkräfteproblem.

HU ist eine Geburtsklinik der Versorgungsstufe 4 ohne kinderärztliche Versorgung. Geburtskliniken dieser Versorgungsstufe dürfen nach QM-Richtlinie nur Schwangere mit unauffälliger Anamnese und unauffälligem Schwangerschaftsverlauf aufnehmen.


Wie schwer trifft die Schließung in HU (rund 800 Geburten im Jahr) die Geburtshilfe in SH aus Ihrer Sicht?

Scharrel: Bei mehr als 25.000 Geburten pro Jahr in Schleswig-Holstein fallen allein von der Anzahl 800 Geburten nicht ins Gewicht, insbesondere deshalb weil der Kreis Pinneberg und der Hamburger Speckgürtel mit anderen geburtshilflichen Kliniken die Versorgung garantieren. Problematisch ist wieder einmal bei diesem Thema die emotionale Auseinandersetzung. Das, was man sich an Qualität bei anderen Leistungen wie Herzkatheter wünscht, spielt bei der Geburtshilfe eine nachrangige Rolle.


Alle Parteien haben in der Landtagsdebatte eine andere Finanzierung für Geburtshilfe gefordert. Trifft das Ihre Zustimmung und welche wichtigsten Aspekte sollten dabei berücksichtigt werden?

Scharrel: Meines Erachtens nach sollte man realistisch mit den vorhandenen Ressourcen umgehen und die parteipolitischen Aspekte bei diesem Thema vernachlässigen. Ausschlaggebend ist der Fachkräftemangel in der Geburtshilfe. Das bezieht sich auf das ganze Geburtshilfeteam von der Reinigungskraft bis zum Geburtshelfer. Die isolierte Darstellung und parteipolitische Unterstützung der Hebammensituation ist dabei nicht hilfreich.


Was muss sich aus Ihrer Sicht außerdem ändern, um Geburtshilfe zukunftssicher zu machen?

Scharrel: Die Mindestanforderungen an prozessuale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für eine geburtshilfliche Abteilung, wie von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe gefordert, sollten konsequent für alle Einrichtungen umgesetzt werden, immer mit dem Blick auf die Versorgung von Mutter und Kind. Dabei sollte man sich nach meiner Überzeugung im Flächenland Schleswig-Holstein vom Flickenteppich der einzelnen Level-Kliniken lösen und geburtshilfliche Zentren schaffen, die personell gut besetzt eine sichere Geburt garantieren. Darüber hinaus kann ein solches Zentrum mit einer hohen Anzahl an Spontangeburten und operativen Entbindungen Anreiz sein für die Hebammenausbildung und die fachärztliche Weiterbildung.


Ab welchen Geburtszahlen im Jahr halten Sie geburtshilfliche Abteilungen für sinnvoll aus qualitativen Aspekten?

Scharrel: Im europäischen Vergleich wurde zum Beispiel in Portugal mit Schließung der geburtshilflichen Abteilung unter 400 Geburten pro Jahr die kindliche und mütterliche Mortalität deutlich gesenkt. Kostenträger in Deutschland favorisieren zurzeit eine Untergrenze von 500 Geburten pro Jahr. Im Fokus stehen dabei die Level-4-Geburtskliniken ohne kinderärztliche Versorgung. In diesen Kliniken sollen nur Schwangere ohne anamnestisches Risiko mit einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf entbinden. Hier hat sich aber laut Drucksache 18/2027 (neu) des Schleswig-Holsteinischen Landtages gezeigt, dass gerade in diesen Kliniken die Kaiserschnittrate deutlich über dem Landesdurchschnitt liegt. Die strategische Überlegung, die Geburtenzahlen in diesen Kliniken möglichst hochzuhalten, führt unter anderem dazu, dass Schwangere dort entbunden werden, ohne Empfehlung für eine Level-4-Klinik, also mit einem anamnestischen oder Schwangerschaftsrisiko.


Am 13. Oktober hat erstmals der "Qualitätszirkel Geburtshilfe SH" getagt. Waren Sie zufrieden?

Scharrel: Der Qualitätszirkel hat erfreulicherweise meine Erwartungen an ein Treffen eines hochkarätigen Fachgremiums erfüllt. Zu den Details hat man Vertraulichkeit vereinbart. Man ist sich der gesamten Probleme bewusst und will in einem offenen Dialog von Fachleuten aus dem Ministerium bis hin zu den regionalen Vertretern realistisch nach Lösungen suchen. Vielen Dank für das Gespräch.

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Quelle:
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt Nr. 11, November 2022
75. Jahrgang, Seite 8-13
Herausgeber: Ärztekammer Schleswig-Holstein
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Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt erscheint 12-mal im Jahr.

veröffentlicht in der Online-Ausgabe des Schattenblick am 2. Dezember 2022

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